NEUROMA DI CIVININI-MORTON
DEFINIZIONE
Si tratta di una sofferenza del III nervo digitale comune causata da microtraumi cronici nel punto di passaggio tra le teste di III e IV metatarsale.
Il III nervo digitale comune è un nervo esclusivamente sensitivo che innerva la cute della parte plantare. apicale ed interdigitale di III e IV dito; nel punto di passaggio tra le due teste metatarsali decorre al di sotto del legamento intermetatarsale, che è un robusto e spesso legamento che unisce i due metatarsali vicini. In questo punto si realizza una specie di canale osteofibroso dove il nervo può venire sottoposto a microtraumi compressivi che nel tempo portano alla formazione di tessuto fibroso che si deposita tra le fibre nervose scompaginandole e determinando un aumento di dimensioni di un tratto del nervo; questa zona del nervo assume un aspetto globoso e rotondeggiante del diametro di 5-8 mm. (il diametro del nervo in questa sede è normalmente di circa 1-2 mm) che viene denominato “neuroma”. Ovviamente l’aumento di dimensioni provoca una maggiore facilità alla compressione del nervo ed un parallelo incremento dei disturbi.
Fig. 1
Tipico neuroma di Civinini-Morton del III spazio intermetatarsale.
SINTOMATOLOGIA
Generalmente la sintomatologia è molto tipica e la diagnosi è agevole al semplice ascolto dei sintomi descritti dal Paziente. Interessa di preferenza le donne in età giovane-adulta e si associa con discreta frequenza all’alluce valgo.
Si tratta di una sintomatologia a carattere discontinuo con intervalli di completo benessere. I sintomi vengono descritti come dolore lancinante ed urente associato a scosse elettriche e crampi che interessano l’avampiede ed in particolare il III e IV dito; in genere i disturbi vengono scatenati dall’uso di calzature o dalla compressione laterale dell’avampiede e scompaiono nell’arco di pochi minuti sfilando la calzatura. Nella maggior parte dei casi le dita sono normoconformate, non sono presenti segni esterni come tumefazione, arrossamento, aumento del termotatto, ecc ... All’esame ispettivo in genere il piede non presenta alterazioni significative morfologiche, salvo la possibile presenza di alluce valgo. È in genere presente un dolore elettivo alla palpazione del III spazio intermetatarsale esacerbato alla compressione trasversale dell’avampiede; molto frequentemente alla manovra si riscontra un caratteristico scatto molto indicativo sulla presenza del neuroma (segno di Mulder). Spesso, specie nei casi di maggior durata della sintomatologia, è presente una minore sensibilità cutanea in corrispondenza di III e IV dito, espressione di sofferenza del nervo.
DIAGNOSI
La diagnosi è essenzialmente clinica; gli esami strumentali consistono in una radiografia in carico per valutare la struttura ossea e l’assetto del piede ed in una ecotomografia dell’avampiede che permette in un’alta percentuale di casi di visualizzare il neuroma utilizzando anche manovre dinamiche. La RMN dovrebbe essere utilizzata solo in casi particolari per escludere patologie di diversa natura. Va comunque sottolineato come gli esami strumentali hanno una percentuale piuttosto alta di falsi positivi o negativi e servono come conferma alla valutazione clinica.
Nella diagnosi differenziale occorre tenere conto soprattutto di patologie da sovraccarico dell’avampiede che possono determinare per effetto meccanico una irritazione dei nervi digitali e provocare in definitiva una sintomatologia simile a quella causata dal neuroma. In questi casi i disturbi sono piuttosto continui e non episodici, si associano costantemente segni di sovraccarico delle articolazioni metatarso-falangee con tumefazione e dolore articolare ed è assente il tipico segno di Mulder.
TRATTAMENTO
Quando la sintomatologia dura da poco tempo, in linea di massima da meno di 6 mesi, può essere tentato un trattamento conservativo in quanto il nervo può essere interessato da alterazioni infiammatorie ed ancora reversibili.
Il trattamento consiste in terapie antiinfiammatore con farmaci, terapie fisiche o infiltrazioni cortisoniche locali; generalmente i plantari hanno scarsi risultati, tranne in caso di inportanti alterazioni dell’appoggio, in quanto occupando spazio nella calzatura aumentano la compressione.
Nei casi che datano da maggior tempo il trattamento è in genere chirurgico e consiste nella asportazione del tratto di nervo alterato (“neurectomia”); ovviamente, trattandosi di una patologia che provoca esclusivamente disturbi soggettivi e non pregiudica la funzionalità del piede, l’intervento è raccomandato solo in caso di sintomatologia persistente e importante. L’intervento non comporta conseguenze sul movimento delle dita in quanto il nervo è esclusivamente sensitivo; residua in genere una minore sensibilità cutanea del III e IV dito spesso appena percettibile.
In generale l’intervento viene effettuato con una piccola incisione dorsale; il paziente può deambulare a tolleranza con calzatura post-operatoria che viene mantenuta per tre settimane.
Normalmente i disturbi spariscono completamente nell’arco di qualche mese.
Le complicanze sono poco frequenti ma spesso fastidiose; le più comuni sono le seguenti
- formazione del cosiddetto “neuroma di amputazione”: nel punto di sezione il nervo va incontro ad un fisiologico processo di guarigione che determina la formazione di un piccolo rigonfiamento del moncone; nella gran parte dei casi questo si localizza in una zona non sottoposta a carico o trazioni e non comporta significativi disturbi. In qualche caso (5% circa), probabilmente per la sede particolare o per l’aderenza con tessuti cicatriziali, dal neuroma di amputazione partono stimoli nervosi dolorosi irradiati al territorio di distribuzione del nervo e talvolta anche in sede prossimale; è una condizione che può richiedere trattamenti infiltrativi o revisione chirurgica
- algodistrofia o sindrome dolorosa riflessa: è una sindrome dolorosa imprevedibile la cui natura non è ancora completamente chiara anche se probabilmente mediata da stimoli di terminazioni nervose periferiche; si risolve con adeguata terapia farmacologica e fisioterapica ma il decorso è piuttosto lungo e possono residuare esiti in rigidità articolare o disturbi trofici
- alterazioni cicatriziali: anche se raramente la cicatrice dorsale può evolvere in maniera sfavorevole comportando retrazione dei tessuti molli e rigidità delle dita adiacenti
Alternativa all’intervento tradizionale può essere l’alcolizzazione ecoguidata del nervo; si tratta di una serie di infiltrazioni eseguite con un alcol etilico che distrugge le guaine del nervo ed elimina la sintomatologia dolorosa; vengono effettuate tre infiltrazioni, le prime due a distanza di 2 settimane e la terza dopo 4 settimane. Si hanno risultati positivi in circa l’80% dei casi; in caso di insuccesso il trattamento non pregiudica ovviamente l’esecuzione dell’intervento tradizionale. Le complicanze sono assolutamente scarse e limitate a rarissimi casi di necrosi tissutale.