METATARSALGIE
DEFINIZIONE
Con il temine “metatarsalgia” si indica una sintomatologia dolorosa dovuta a cause diverse localizzata alla regione metatarsalsale nella gran parte dei casi in sede plantare nella zona di appoggio; pertanto “metatarsalgia” non è una malattia o una patologia bensì un sintomo che ovviamente può essere dovuto a cause diverse.
Nella maggior parte dei casi la metatarsalgia riconosce una causa “meccanica” cioè dovuta ad un eccesso di carico protratto nel tempo che determina inizialmente una condizione infiammatoria e pertanto reversibile ma successivamente, progredendo nel tempo, alterazioni strutturali irreversibili.
Faremo riferimento in particolare alle metatarsalgie di origine “meccanica”; queste ultime possono riconoscere cause locali, pertanto nella regione metatarsale, o in sede distale (dita) o prossimale (retropiede e caviglia).
Fig. 1
Caratteristiche ipercheratosi plantari in paziente con metatarsalgia di tipo meccanico.
ANATOMIA
Lo scheletro dell’avampiede è costituito da 5 ossa lunghe e parallele tra loro, i metatarsi, che si continuano nelle dita.
I metatarsi si articolano prossimalmente con le ossa del mesopiede tramite una articolazione poco mobile e molto stabile (articolazione di Lisfranc); con le dita invece si articolano con articolazioni denominate metatarso-falangee (MF) che sono molto mobili e fondamentali per la marcia.
Le articolazioni MF hanno una forma grosso modo semisferica che assicura una notevole mobilità il flessoestensione.
La stabilità è assicurata da un manicotto fibroso che mantiene a contatto i capi articolari denominata capsula articolare; la capsula articolare è rinforzata ai lati da robusti legamenti che assicurano una adeguata stabilità laterale mentre nella parte plantare è costituita da una spessa e robusta struttura fibrocartilaginea, la “placca plantare” su cui appoggiano le teste dei metatarsi; la placca plantare è fondamentale per mantenere il dito nella posizione normale.
Il movimento delle dita è regolato da tendini che rappresentano il prolungamento di muscoli situati nella gamba (flessori ed estensori lunghi) e da muscoli più piccoli situati nel piede.
Un’altra struttura molto importante è il cuscinetto adiposo plantare situato sotto le teste metatarsali che ha funzione di assorbire e distribuire le forze di carico.
Nella gran parte dei casi la lunghezza dei metatarsi corrisponde ad una formula definita, con I° e II° di pari lunghezza ed i metatarsi più esterni di lunghezza decrescente. In condizioni normali tutti i metatarsi prendono contatto con il piano di appoggio anche se il V° è molto mobile, i metatarsi centrali sono più stabili specie in fase statica mentre il I° metatarsale sopporta la maggior parte del carico nella fase di spinta del passo.
PATOLOGIA
Le metatarsalgie meccaniche sono conseguenza di un eccessivo carico sull’avampiede ed in particolare a livello delle teste metatarsali.
Questa situazione può essere conseguenza di alterazioni in corrispondenza della regione metatarsale, ma può anche derivare da cause distali, alle dita, o prossimali, al resto del piede ed alla caviglia.
In tutti i casi l’aumento di carico comporta inizialmente fenomeni infiammatori ed irritativi completamente reversibili se vengono eliminate o corrette le cause del sovraccarico; se la condizione persiste si verificano alterazioni strutturali “da usura”.
Queste possono interessare
- la cute che si inspessisce sviluppando caratteristiche callosità localizzate in corrispondenza delle teste metatarsali
- il tessuto sottocutaneo che tende ad atrofizzarsi nelle aree maggiormente sottoposte a pressione fin quasi a scomparire; questo riduce la capacità di ammortizzare e di distribuire in maniera uniforme le sollecitazioni
- le articolazioni metatarso-falangee: l’evenienza più frequente è l’usura, la distensione ed infine la rottura della capsula plantare che mantiene il dito articolato al corrispondente metatarsale. Questa situazione comporta una prima fase infiammatoria con tumefazione dell’articolazione, in genere quella del II dito, con dolore diffuso specie al carico ma presente anche a riposo; in una fase successiva, quando la capsula cede, il dito diventa instabile dorsalizzandosi e deviando medialmente o lateralmente fino a lussarsi cioè a perdere i normali rapporti articolari
- i tendini ed i nervi sensitivi plantari
- le strutture ossee con fratture che interessano in genere la parte più distale del metatarsale e che avvengono in maniera progressiva (cosiddette fratture da durata o fa fatica).
Le metatarsalgie meccaniche da alterazioni metatarsali sono generalmente conseguenza di difetti di lunghezza o di livello di singoli metatarsali. Metatarsi più lunghi, ad esempio per anomalie congenite, risultano maggiormente sottoposti al carico come pure metatarsi che sono più bassi degli altri, ad esempio per esiti di fratture malconsolidate. Una situazione molto frequente è quella che si verifica nell’alluce valgo in cui il primo metatarsale tende a deviare all’interno ed a sollevarsi determinando un sovraccarico dei metatarsali centrali specie del II e III.
Altre cause di metatarsalgia meccanica sono molti difetti delle dita, come le dita ad artiglio, che comportano uno spostamento in senso plantare della testa metatarsale ed un conseguente sovraccarico meccanico.
Infine spesso la causa può risiedere nella conformazione del piede, come ad esempio nel piede cavo in cui i metatarsali sono più verticali e la superficie di appoggio più ridotta oppure nelle situazioni di brevità congenita o di accorciamento dei muscoli posteriori o del tendine di Achille come può avvenire in esiti traumatici o a seguito di patologie neurologiche.
Ovviamente queste condizioni anatomiche possono essere peggiorate da situazioni estrinseche come sovrappeso, attività lavorative che prevedono prolungata stazione eretta e magari uso di calzature con suola rigida e poco ammortizzata, attività sportive ripetitive come corsa di lunga durata.
Esistono poi metatarsalgie non meccaniche secondarie in genere a patologie reumatiche o metaboliche; in questi casi in dolore non è correlato al carico e scarsamente influenzato dal riposo.
CLINICA
La caratteristica essenziale della metatarsalgia è il dolore che nelle forme meccaniche si manifesta tipicamente alla stazione eretta, al carico ed alla deambulazione migliorando nei periodi di riposo.
In generale viene riferito in sede plantare in corrispondenza delle teste metatarsali, anche se in caso di artrosinovite o di frattura da durata può essere prevalente in sede dorsale.
Tipicamente sono presenti, almeno in fase avanzata, callosità in corrispondenza dell’appoggio metatarsale.
Per precisare l’origine del problema è indispensabile un esame completo dell’arto inferiore, della morfologia e dell’appoggio del piede e della situazione muscolare e neurologica.
DIAGNOSI
Il primo passo della diagnostica è quello di confermare l’origine meccanica della metatarsalgia; a questo fine sono indispensabili la storia clinica (dolore al carico che migliora con il riposo) e la valutazione clinica (callosità, tumefazione articolare, dolore pressorio locale, ecc..).
In questa fase è importante escludere metatarsalgie reumatiche o metaboliche, in genere con l’aiuto di esami ematochimici, e la metatarsalgia secondaria a neuroma di Civinini-Morton che presenta peraltro delle caratteristiche anamnestiche e cliniche molto specifiche.
Il secondo passo è quello di ricercare la causa o le cause della metatarsalgia meccanica.
Sono fondamentali esami morfologici in particolare radiografie del piede da effettuare in carico con aggiunta di proiezioni specifiche (es proiezione tangenziale per i metatarsi) mentre esami di II livello come TC, RMN o scintigrafia vengono utilizzati solo in casi dubbi o per escludere altre patologie.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Il trattamento delle metatarsalgie meccaniche è sempre inizialmente non chirurgico.
Fondamentali, specie in fase iniziale, sono il riposo, la riduzione o sospensione di attività usuranti, il calo ponderale, l’uso di calzature con minore altezza del tacco e con suola molto ammortizzata.
Il passo successivo è l’impiego di plantari specifici studiati per distribuire le sollecitazioni in maniera uniforme sulla pianta del piede e per scaricare le aree maggiormente sottoposte a carico.
Molto utili sono anche trattamenti fisioterapici per mantenere l’elasticità muscolare, in particolare esercizi di allungamento della muscolatura posteriore e della pianta del piede, e delle articolazioni specie della caviglia e delle dita.
Lo scarico più o meno completo è indicato in caso di fratture da durata o di importante sintomatologia dolorosa articolare; in casi particolari si può ricorrere a infiltrazioni articolari, comunque da limitare come numero e frequenza.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il trattamento chirurgico va preso in considerazione solo dopo un adeguato periodo di trattamento conservativo ed in mancanza di risultati apprezzabili; è inoltre consigliabile in caso di disturbi importanti e fortemente limitanti l’attività quotidiana. È sconsigliato in caso di sintomatologia modesta, discontinua o presente solo in particolari situazioni (es durante attività sportive salvo atleti di livello).
Il trattamento chirurgico dovrebbe essere possibilmente indirizzato alla causa della patologia e pertanto presuppone una diagnosi precisa.
Gli interventi più utilizzati sono le osteotomie metatarsali cioè interventi che prevedono l’accorciamento o il sollevamento di uno o più metatarsali mediante opportuni tagli ossei; lo scopo è quello di rendere più uniforme la distribuzione del carico ed uniformare l’appoggio dell’avampiede.
Possono essere eseguiti in sedi diverse ma più frequentemente nella porzione distale del metatarso; possono essere stabilizzate o meno con mezzi di sintesi (viti o fili di Kirschner) ed essere seguite da carico precoce o da un periodo di scarico completo o parziale.
Altri interventi che vengono frequentemente utilizzati, a volte in associazione con le osteotomie metatarsali, sono gli interventi per correggere deformità delle dita ed indirizzate sulle parti molli (tendini) o sui segmenti osteoarticolari.
Se la causa della metatarsalgia è invece più prossimale sono spesso indicati interventi di correzione del cavismo o interventi di allungamento della muscolatura posteriore.
Le complicanze della chirurgia delle metatarsalgie sono relativamente frequenti ed è questo uno dei motivi che consigliano di utilizzare la chirurgia solo in casi con importante sintomatologia.
A parte complicanze generiche (come l’edema residuo, le infezioni, le tromboflebiti, l’algodistrofia), i problemi maggiori sono una risoluzione solo parziale dei disturbi o il trasferimento del dolore su metatarsi vicini a quello/i operato/i; in effetti non esistono regole certe e completamente affidabili per stabilire di quanto i metatarsali vadano accorciati o sollevati e più in generale quale sia la esatta posizione spaziale dei metatarsali.