ALLUCE VALGO
CHE COS’È L’ALLUCE VALGO
L’alluce valgo è una deformità molto comune del piede che interessa di preferenza il sesso femminile con un rapporto maschi/femmine di circa 1/10.
È caratterizzato dalla deviazione all’infuori (in valgo) dell’alluce e da una contemporanea deviazione all’interno del 1° metatarsale, l’osso situato immediatamente a monte dell’alluce con il quale si articola.
La deviazione angolare dei due segmenti ossei determina la formazione della caratteristica prominenza sul bordo interno del piede; questa non è pertanto dovuta ad osso “in più” ma semplicemente ad una anomala posizione di ossa normalmente presenti nel piede.
Anche se la deviazione verso l’esterno dell’alluce è l’elemento più caratteristico, l’alluce valgo è in effetti una deformità che interessa contemporaneamente tutti i piani dello spazio; infatti l’alluce risulta anche più o meno ruotato con l’unghia che guarda verso l’interno del piede ed il metatarsale tende a sollevarsi, appoggiando in maniera minore.
Con il tempo le parti molli ( muscoli, tendini e legamenti ) si adattano progressivamente a questa situazione favorendo il mantenimento ed il peggioramento della deformità.
Fig. 1
Schema delle alterazioni morfologiche presenti nell’alluce valgo; si può notare la deviazione all’interno del 1° metatarsale, la deviazione all’esterno e la rotazione dell’alluce e la sporgenza ossea sul bordo mediale del piede.
QUALI SONO LE CAUSE DELL’ALLUCE VALGO
Le cause che portano alla formazione dell’alluce valgo sono probabilmente molteplici e non completamente note.
Esistono sicuramente casi di alluce valgo congenito ad esordio molto precoce causati da una anomala conformazione della articolazione tra falange e metatarso (articolazione metatarso-falangea).
La familiarità è un dato quasi costante ma non può essere considerata di per se come elemento causale.
Il ruolo di calzature a punta o con tacco alto è stato a lungo discusso ma sembra essere solo una concausa; l’alluce valgo si risconta infatti anche in popolazioni che non usano calzature.
E’ stata data importanza anche alla lunghezza dell’alluce, in quanto se questa è eccessiva risulterebbero più efficaci le forze che spingono l’alluce all'esterno.
L’aspetto probabilmente più importante è rappresentato dalle sollecitazioni meccaniche che si esercitano su piedi pronati (cioè con abbassamento della volta plantare e tallone valgo); in questo caso aumenta relativamente la lunghezza della parte interna del piede, tutto il piede è sollecitato in rotazione interna, il 1° metatarsale diventa più instabile e la maggior parte dei muscoli agisce nel favorire la deviazione verso l’esterno dell’alluce.
In conclusione anche se la patogenesi dell’alluce valgo è certamente multifattoriale , le cause più probabili sono rappresentate da una predisposizione individuale dovuta alla eccessiva pronazione del piede associata a possibili cause ambientali (sollecitazioni anomale , calzature ,…).
Esistono poi casi di alluce valgo che si osservano nel corso di malattie reumatologiche (es. artrite reumatoide); sono queste situazioni particolari che richiedono un trattamento specifico.
Fig. 2a e 2b
Alluce valgo con prominenza mediale e borsite; alla pianta del piede presenza di callosità espressione di sovraccarico da insufficienza funzionale dell'alluce.
CON CHE SINTOMI SI MANIFESTA
L’alluce valgo può rimanere a volte asintomatico anche per lunghi periodi.
Il sintomo più frequente e precoce è la borsite in corrispondenza della prominenza sul bordo interno del piede; si tratta della infiammazione della borsa sierosa, struttura che si trova in tutte le sedi sottoposte ad attrito per presenza di sporgenze ossee. Si manifesta clinicamente con dolore e bruciore e visivamente con gonfiore ed arrossamento della parte; molto spesso nella borsa infiammata si raccoglie liquido sieroso che può raramente infettarsi.
Ovviamente questi disturbi sono prevalenti qualora si utilizzino calzature inadeguate, strette o eccessivamente rigide.
Altro sintomo piuttosto comune è il dolore articolare, causato dal fatto che il movimento avviene su piani diversi da quelli normali.
In fasi più avanzate è piuttosto comune un dolore al carico al centro delle pianta generalmente preceduto da callosità in corrispondenza dei metatarsali centrali; si tratta di un dolore causato da un eccessivo carico meccanico dovuto alla insufficienza funzionale dell’alluce.
Fig. 3
Alluce valgo di grado avanzato con alterazioni delle dita esterne e presenza di voluminose borsiti in corrispondenza delle prominenze ossee
CHE CONSEGUENZE PROVOCA L’ALLUCE VALGO
La conseguenza più importante dell’alluce valgo è l’insufficienza funzionale dell’alluce durante la deambulazione.
Nel piede normale è l’alluce a dare la spinta finale durante l’ultima fase del passo; questa funzione è efficace se l’alluce è allineato con il resto del piede ma diventa sempre meno utile via via che l’alluce è deviato all’esterno.
Se la spinta dell’alluce in fase propulsiva è poco efficace il carico normalmente sopportato dall’alluce viene trasferito sulla parte più laterale del piede.
Pertanto le dita ed i metatarsali centrali sono obbligati ad uno sforzo maggiore e vanno con il tempo incontro a fenomeni di fatica ed a deformità; compaiono pertanto callosità nella pianta del piede, tumefazione e dolore a livello della articolazioni metatarso-falangee, deformità a martello delle dita, tutte espressioni di carichi e sollecitazioni eccessive.
Inoltre con il tempo l’articolazione dell’alluce, poiché lavora su un asse obliquo, tende ad usurarsi ed a sviluppare una artrosi.
Con il tempo pertanto l’alluce valgo induce alterazioni che finiscono per interessare tutto l’avampiede.
QUAL’È L’EVOLUTIVITÀ DELL’ALLUCE VALGO
L’alluce valgo è quasi sempre una patologia evolutiva, cioè tende a peggiorare nel tempo.
È tuttavia molto difficile prevedere l’andamento di questo peggioramento in quanto i fattori che lo condizionano sono sicuramente molto numerosi.
In alcuni casi l’evoluzione è lenta e progressiva, in altri possono osservarsi fasi di relativa stabilità alternate a periodi di più rapido peggioramento.
Nella donna normalmente si assiste ad un peggioramento più rapido dopo il periodo menopausale.
Va comunque sottolineato che non sempre il peggioramento clinico o radiografico va di pari passo con i sintomi accusati dal Paziente.
ESISTONO METODI DI CORREZIONE NON CHIRURGICA
Non esistono sicure dimostrazioni sull’efficacia di correzioni non chirurgiche.
L’impiego di tutori notturni non è efficace nell’adulto, in quanto le maggiori forze deformanti si sviluppano durante la deambulazione, mentre nel bambino, dove l’osso è più plastico, sembra che possano avere una qualche utilità.
I presidi da usare durante la deambulazione (separadito o ortesi analoghe) hanno più un effetto sintomatico nell’evitare conflitti con la calzatura o con le dita vicine che un reale effetto correttivo.
Una azione nel rallentare l’evoluzione della deformità è sicuramente svolta da plantari di compenso in caso di importante pronazione del piede; talvolta questi presidi dovrebbero essere utilizzati anche dopo un eventuale intervento per ridurre i rischi di recidiva in piedi predisposti.
QUALI SONO LE INDICAZIONI E LE CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO
La principale indicazione all’intervento è il dolore avvertito dal Paziente come frequenti episodi di borsite, dolore articolare, metatarsalgie, dolori alle dita esterne, a maggior ragione quando questa sintomatologia è presente anche con l’uso di calzature comode.
Inoltre da alterazioni funzionali dell’alluce in particolare insufficienza in fase di spinta con sintomatologia correlata.
Un’altra indicazione è un rapido peggioramento della deformità, per evitare di dover trattare successivamente deformità più gravi e difficilmente recuperabili.
Non è invece consigliabile l’intervento solo per motivazioni estetiche.
Le controindicazioni sono rappresentate ovviamente da cattive condizioni generali, dalla presenza di fatti infettivi in atto (es unghie incarnite o altro), da patologie vascolari arteriose o venose, da alcune patologie neuromuscolari; ovviamente nei casi dubbi andranno eseguiti accertamenti specifici in merito.
CHE TIPO DI ANESTESIA
Premesso che la scelta del tipo di anestesia è compito dell’Anestesita in base alla valutazione di dati clinici e strumentali e che nella patologia del piede è possibile l’impiego di quasi tutte le tecniche anestesiologiche (generale , spinale , tronculare ,…), va tuttavia detto che attualmente l’orientamento è verso anestesie di tipo periferico effettuate bloccando i nervi dell’arto inferiore con una puntura nel cavo popliteo.
Questo tipo di anestesia ha il vantaggio di un tasso di complicanze estremamente basso associato ad un effetto analgesico che si prolunga per molte ore nel post-operatorio con indubbio vantaggio nel confort del Paziente.
COME SI CORREGGE CHIRURGICAMENTE
Anche se nel corso degli anni sono stati descritti molti tipi di interventi chirurgici correttivi per l’alluce valgo attualmente si utilizzano di preferenza tecniche che conservano l’articolazione e correggono le deformità ossee per mezzo di osteotomie (cioè “fratture” artificiali che permettono di spostare l’osso nel modo voluto).
Nella maggior parte dei casi si utilizza una osteotomia della parte distale del 1° metatarsale che permette di spingere all’interno e di abbassare la prominenza ossea; il frammento dislocato viene successivamente fissato nella posizione voluta utilizzando viti, fili metallici o altri dispositivi.
Vengono successivamente bilanciati i tendini ed i legamenti dell’alluce per assicurarne una corretta posizione.
Fig. 4a e Fig. 4b
Schema di osteotomia distale del 1° metatarsale; la parte distale del metatarsale che si articola con l’alluce viene ruotata e spostata all’interno del piede e successivamente fissata con una vite.
In casi più rari, in presenza di deformità importanti, l’osteotomia viene realizzata nella parte prossimale del 1° metatarsale o a due livelli contemporaneamente.
In alcuni casi è necessaria una osteotomia della prima falange dell’alluce per correggere deformità presenti a questo livello o per accorciare l’alluce.
In casi particolarmente gravi, quando sia presente una grave artrosi, l’articolazione dell’alluce non può essere conservata ed in questo caso si ricorre ad interventi di “bloccaggio” dell’articolazione (artrodesi) o a interventi di rimodellamento articolare (artroplastica).
Fig. 5a e Fig. 5b
Controllo radiografico pre- e post-operatorio per intervento correttivo per alluce valgo con osteotomia distale del 1° metatarsale.
PERCHÈ NON USO LA CHIRURGIA PERCUTANEA
Negli ultimi 10-15 anni si sono diffuse in Italia tecniche chirurgiche indirizzate alla correzione di problemi dell’avampiede, in particolare l’alluce valgo, denominate percutanee mininvasive.
Tali metodiche erano nate negli Stati Uniti negli anni 60-70 e successivamente abbandonate per gli scarsi risultati; sono state riproposte circa 20 anni fa in Spagna con opportune modifiche e successivamente diffuse nel resto dell’Europa ed in particolare in Francia ed Italia.
L’intervento viene eseguito attraverso due o tre incisioni puntiformi attraverso le quali, con frese ad alta velocità (e non con il “laser”), viene asportata la parte prominente dell’osso (la cosiddetta “cipolla”) e vengono eseguiti dei tagli ossei per correggere la deviazione del dito; nella tecnica originaria non viene eseguita alcuna fissazione e la correzione viene mantenuta con un bendaggio.
L’apparente semplicità dell’intervento, la possibilità di una gestione ambulatoriale e non ultima una notevole spinta commerciale ne hanno favorito la diffusione che ha trovato nel web, dove in realtà non esiste la possibilità di una verifica delle informazioni pubblicate, un importante mezzo pubblicitario.
Esistono tuttavia nella comunità scientifica notevoli perplessità sulla metodica che cercherò di riassumere nei punti seguenti.
a) Il concetto di mini invasività non è esclusivo di questa metodica ma interessa tutta la chirurgia anche quella cosiddetta tradizionale; è un concetto che prevede il massimo rispetto dei tessuti, incisioni cutanee limitate, attenzione a ridurre al minimo il trauma chirurgico, il sanguinamento e l’edema post-operatorio. In effetti la chirurgia percutanea è effettivamente mini invasiva sulla pelle ma è tutt’altro che mini invasiva sui tessuti profondi dove l’impiego di frese ad alta velocità può provocare lesioni dei tessuti molli e talvolta ustioni sul tessuto osseo.
b) Nell’alluce valgo non vengono corrette le alterazioni anatomiche alla base della deformità ottenendo invece una pseudo correzione; in effetti la testa del metatarsale non viene quasi mai riposizionata nella situazione anatomica ma semplicemente ruotata in modo da cambiare l’orientamento della superficie articolare; parte della correzione viene ottenuta correggendo l’orientamento della falange dell’alluce che spesso non presenta alterazioni; inoltre per ridurre la sporgenza ossea mediale viene asportata una parte considerevole della testa metatarsale che spesso rende l’articolazione instabile e poco congruente.
c) La mancanza di una fissazione stabile dei frammenti ossei può determinare una scomposizione secondaria o comunque una guarigione dell’osso in posizione non corretta; la correzione è in ogni caso molto più approssimativa rispetto alle tecniche tradizionali
d) L’impiego delle frese ad alta velocità nell’eseguire la correzione ed i tagli ossei comporta l’asportazione di un volume significativo di tessuto osseo che determina frequentemente un accorciamento del metatarso e del dito; questo comporta una relativa insufficienza dell’alluce con freqenti problemi di sovraccarico dei metatarsali vicini
e) I tempi di guarigione dell’osso non sono significativamente ridotti rispetto alle metodiche tradizionali ed anche il decorso post-operatorio non si discosta molto in quanto i tempi biologici di guarigione del tessuto osseo sono relativamente definiti; per contro una fissazione stabile della correzione, con viti o altri mezzi di sintesi, permette una mobilizzazione ed un carico assolutamente precoci
f) Esistono pochissimi studi e dati relativi ai risultati di queste metodiche; in effetti in Italia non esistono pubblicazioni o articoli scientifici sui risultati a breve medio termine e non si conosce assolutamente nulla su risultati a distanza
g) Inoltre (questo punto riguarda più l’operatore che non in paziente) l’intervento comporta una discreta esposizione ai raggi X che vengono utilizzati per controllare l’esecuzione dei “tagli” ossei e seguire le fasi della correzione.
Ovviamente non voglio “demonizzare” questa metodica; esistono sicuramente casi, verosimilmente quelli più semplici e con deformità modeste, che possono essere trattati con buoni risultati con questa procedura.
Tuttavia non condivido l’eccessivo ottimismo sulle tempistiche di guarigione e sulla qualità del risultato che a mio parere non sono assolutamente superiori alle metodiche cosiddette tradizionali. Per contro nei casi di insuccesso, peraltro non infrequenti, diventa spesso molto difficoltoso rimediare alla situazione specie in caso di mal consolidazioni, eccessivo accorciamento dei segmenti ossei, rigidità, ecc..
In definitiva, almeno nella mia esperienza, non esistono al momento validi motivi per preferire le metodiche percutanee rispetto alla chirurgia tradizionale che permette di ottenere risultati più prevedibili e con un tasso di successo di oltre il 90% dei casi.
QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE DELL’INTERVENTO
Complicanze aspecifiche sono le infezioni o le complicanze vascolari in particolare a carico della rete venosa; si tratta comunque di complicanze molto rare che vengono controllate con una opportuna profilassi farmacologia ed igienica. Anche le complicanze specifiche, cioè proprie dell’intervento correttivo per alluce valgo, sono piuttosto rare.
La più temuta è la recidiva del valgismo (cioè il ritorno alla situazione di partenza) ma in effetti risulta essere piuttosto rara (meno del 5% dei casi) da quando si utilizzano tecniche che correggono la deformità a livello osseo e pertanto in maniera stabile.
Un problema piuttosto frequente è rappresentato dalla persistenza di gonfiore del piede nelle settimane successive all’intervento; si tratta di una situazione temporanea causata da difetti circolatori (insufficienza venosa o linfatica, varici, … ) che in genere tende progressivamente a risolversi con la ripresa di una deambulazione regolare.
Ovviamente nella qualità del risultato è molto importante la situazione iniziale; risultati migliori si ottengono in casi di media gravità ed in soggetti relativamente giovani mentre casi più gravi, in cui spesso sono già presenti alterazioni artrosiche, sono gravati da un maggior tasso di complicanze.
Fig. 6a e FIG. 6b
Controllo post-operatorio di alluce valgo operato a destra.
COM’È IL DECORSO POST-OPERATORIO
Normalmente dopo l’intervento viene confezionato un bendaggio mantenuto per 5 settimane.
Salvo casi particolari il Paziente può iniziare ad appoggiare il piede con l’aiuto di stampelle e indossando una apposita calzatura nei primi giorni dopo l’intervento.
È importante alternare periodi di deambulazione con periodi di riposo con arto sollevato.
Le stampelle vengono mantenute fino a quando il Paziente non acquisisce sufficiente sicurezza.
I punti di sutura vengono rimossi dopo 15 giorni.
Allo scadere delle 5 settimane, previo controllo clinico e radiografico, viene concessa la deambulazione con calzatura normale, ovviamente comoda e non costrittiva.
Le normali attività quotidiane vengono generalmente riprese entro due mesi.